原因は神のみぞ知る 3
「日航も、事故前に、この化粧室のドアのトラブルについて調査していた。
しかし、同社は、33件のうち20件が事故機を大阪グアム間のグアム便に使った際に起きたことや、グアム線を飛ぶ他のジャンボ機にも同じトラブルが起きたケースがあったため、グアム線の特殊事情と判断。
トラブルの原因は、客室後部の化粧室近くにあるコート収納庫に機内誌などの物資を大量に積み込んだためとみて、コート収納庫の棚下に物品を積むことを禁止した。」
・・・つまり、この大惨事に至るまでの経過の中に、「大惨事を予告する唯一の兆候」(同調査委員会)がはっきりと現れていたのです。
この現象に対して、ろくろく調べもしないで原因を決めつけてしまい、誤った原因に対策を打っていたわけです。
日常の仕事では、これほどの大問題になることは少ないでしょう。
だから目立たないのでしょうが、原因の決めつけを誤ると、反対の効果をもたらす手を打ってしまうことさえあるのです。
調べもしないで原因を決めつけるということは、新しい問題に対して、古い知識・答で勝負するということです。